Selon le système de protection sociale français, les frais de santé des citoyens sont en partie pris en charge par la sécurité sociale. L’autre partie est laissée à la charge du bénéficiaire, lequel doit souscrire une mutuelle santé pour y faire face. Concrètement, la mutuelle santé qu’est-ce que c’est ? Quels forfaits sont associés à la mutuelle ?

La mutuelle santé et les soins pris en charge

La mutuelle santé est un contrat souscrit auprès d’un assureur, et qui rembourse la partie des frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale. C’est dire que la mutuelle santé vient compléter les remboursements effectués par la sécurité sociale dans le cadre des soins de santé de l’assuré. Si vous êtes salarié dans le privé, vous devez impérativement souscrire une mutuelle santé. Si vous exercez dans les autres secteurs, la souscription d’une mutuelle santé est laissée à votre libre appréciation.

Un contrat de mutuelle santé couvre bien de besoins. Ainsi, d’après Konpare.fr, à la faveur d’une mutuelle santé classique, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle des frais :

  • de consultations et soins médicaux,
  • des médicaments à condition de les acheter en pharmacie,
  • d’hospitalisation,
  • des soins optiques, auditifs et dentaires.

Évidemment, cette liste recense les garanties les plus basiques prises en charge. Selon la compagnie, elle peut s’allonger pour s’adapter à vos besoins et habitudes en termes de soins de santé.

Mutuelle santé et franchise médicale

Depuis 2008, le système de protection sociale a mis en place la franchise médicale. Il s’agit d’une somme laissée à la charge des assurés sociaux par l’assurance maladie. Associée au ticket modérateur, la franchise médicale est exclue de la complémentaire santé des contrats responsables.

Applicable dans la limite de 50 euros par an, elle concerne les actes paramédicaux, les médicaments et les transports sanitaires. Sauf cas particulier, les franchises médicales sont déduites des remboursements de l’assurance maladie. Elle ne prend pas en charge les moins de 18 ans et les titulaires de la CMU et de l’AME.

Mutuelle santé et participation forfaitaire

La participation forfaitaire de 1 euro est une somme exigée aux patients de plus de 18 ans qui bénéficient de consultations et différents actes médicaux. Le forfait à 1 euro est aussi d’application pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous pouvez en bénéficier, peu importe le médecin que vous consultez, considérant ou non le parcours de soins coordonnés.

Mutuelle santé et forfaits associés, des dispositifs pour faire des économies

En sont exclus, les interventions chirurgicales, hospitalisations, dépistages du cancer du sein, les soins en chirurgie dentaire et les actes réalisés par une sage-femme. La participation forfaitaire à 1 euro est plafonnée à 50 euros par an et par personne, dans la limite de 4 euros par jour.

Mutuelle : le forfait de 18 euros et le forfait hospitalier

La participation forfaitaire de 18 euros est un dispositif pensé dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie. Fixée à 18 euros en 2006, elle est passée à 24 euros depuis janvier 2019. Il s’agit d’une part laissée à la charge de l’assuré pour les actes médicaux (hospitalisations en établissement de santé y compris sauf à partir du 31e jour) dont le coût est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient dans la limite de 60 ou plus.

Il n’en demeure pas moins que malgré l’existence de ce forfait, certains frais sont entièrement pris en charge, alors que d’autres en sont totalement exclus. Le forfait à 24 euros s’applique indépendamment du lieu où les actes médicaux sont réalisés. Mieux, il est entièrement pris en charge par certaines mutuelles.

Le forfait hospitalier est la contribution du patient à ses frais d’hospitalisation (entretien, hébergement, etc.). Son montant est de 20 euros journalier en clinique ou hôpital, et 15 euros par jour en service psychiatrique.